2015年5月医疗质量安全检查情况通报

2015年5月医疗质量安全检查情况通报

一、医院相关医疗指标统计情况

1、门诊人次19112人；入院病人681人；出院病人692人。

2、出院病历692份。其中:甲级病历638份，乙级病历11份，不计分病历43份。甲级病历率98.3%。

3、入院三日确诊率91.56%；入出院诊断符合率99.54% ；危重病人抢救成功率96%；治愈好转率97.9%；病床使用率112.14%；平均住院日20日。

4、医技检查报告单合格率99.5%。

5、医技申请单检查合格率95.25%。

6、开展康复理疗17400人次。

7、中医治疗率90.16%。

8、开展临床路径13种，进入路径71例。

9、开展院内会诊41次，外院会诊3次。

二、出院病历评审情况

1、本月甲级病历率为98.3%。乙级病历11份，其中：内1科151578，主管医生银旭（王多德）；外科3份152555、152875、152920，主管医生赵寿国（滕志勇）、贺亚平、王积庆；妇科3份153383、153105、152891，主管医生倪永妍、柴晓芳、柴晓芳；骨科1份152965，主管医生李国帅（吴志忠）；康复中心1份153182，主管医生刘淑珍（张国忠）；重症医学科1份153261，主管医生刘彬。

2、出院病历中存在的问题：①个别病案首页有空项或填写不正确，如：联系人信息或中、西医诊断选择不当、病理诊断或药物过敏等等；②中医辨病辨证依据错误或有缺陷；③缺与主要诊断相关的辅助检查；④诊疗计划中理法方药不合理或与医嘱不一致；⑤病程记录中医理法方药分析但无医嘱或有理法方药但与医嘱不一致，病程中未反映更改医嘱的理由，重要的病情变化无记录；⑥缺转入记录；⑦术前疑难病例讨论记录中缺中医内容；⑧术前小结和手术记录有缺陷；⑨缺有创诊疗操作记录；⑩住院病人和手术知情同意书中缺患方签名；⑾已输血者缺输血三项检查或输血知情同意书中缺输血检查内容；⑿专病病历中缺康复评定。

三、运行病历检查情况

内一科：部分病历上级医师查房理、法、方、药、方解要素不齐全。

内二科：个别病历上级医师查房理、法、方、药、方解要素不齐全。

内三科：部分病历上级医师查房无方、药、方解。

外科、康复科：部分病历首次病程记录理、法、方药不一致，个别重要医嘱在病程中无记载。

骨科：部分病历首次病程记录理、法、方、药不一致，部分病历上级医师查房理、法、方、药、方解要素不齐全。

妇科：病历全部及时完成。

肛肠科：病历全部及时完成，个别病历首次病程记录理、法、方、药不一致。

康复中心：部分病程记录未及时记录，部分病历上级医师查房理、法、方、药、方解要素不齐全。

儿科：部分病历病程中外敷中药无方解。

四、重点专科工作情况

1、本月康复理疗17400人次。

2、专科专病出院病历119份，其中腰痛病35份；中风病60份；痹病10份；面瘫病14份。

3、10份专病病历中缺康复评定。

五、医疗安全情况

    本月各科未发生医疗纠纷和事故。

六、整改措施

   1、认真填写病案首页信息，完善病案首页的内容并使医院统计信息准确无误。

   2、规范记录入院病历中的患者信息，不得缺项，如外科、康复中心病历中缺吸烟史。

   3、住院病人要有与主要诊断相关的辅助检查，不得缺少，合理检查才能使诊断正确，治疗规范，避免误诊、误治。（康复中心、血液净化科等医生要严格遵守。）

4、认真落实各项医疗核心制度，规范三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、输血制度等，充实上级医师查房内容尤其是中医理法方药及方义的分析。病程记录患者的真实情况、处方用量要与医嘱相一致。

5、手术科室医生要认真书写手术记录中的每一项内容，防范医疗纠纷。

6、加强医患沟通，认真落实各项告知签字制度，预防医疗纠纷发生。

7、加强对专病病种的管理，落实相关制度，规范专病病历。如：缺康复评定和计划。

                                              武威市中医院医务科 质控科

2015年6月25日