2015年7月医疗质量安全检查情况通报

2015年7月医疗质量安全检查情况通报

一、医院相关医疗指标统计情况

1、门诊人次20546人；入院病人791人；出院病人688人。

2、出院病历688份。其中:甲级病历631份，乙级病历3份，不计分病历54份。甲级病历率99.5%。

3、入院三日确诊率93.3%；入出院诊断符合率100% ；危重病人抢救成功率93.8%；治愈好转率95.6%，病死率0.1%；病床使用率109.92%；平均住院日14日。

4、医技检查报告单合格率97.68%。

5、医技申请单检查合格率96.6%。

6、开展康复理疗17924人次。

7、中医治疗率89.56%。

8、开展临床路径15种，进入路径66例。

9、开展院内会诊32次，外院会诊1次。

二、出院病历评审情况

1、本月甲级病历率为99.5%。

2、出院病历中存在的问题：①个别病案首页有空项或填写不正确，如：联系人信息、病理诊断、损伤的原因不填写或出院诊断选择不当等等；②首程中理法方药不一致、不合理或有法无方；③病程中重要的治疗措施未记录，未反映更改医嘱的理由，中医处方变化无方义分析；④缺转出记录；⑤术前疑难病例讨论记录有缺陷；⑥缺输血知情同意书和输血追踪评价表；⑦医技报告单中缺审核医师签名；⑧专病病历中缺康复评定或有评定缺医师签名；⑨病历排序乱。

三、运行病历检查情况

妇科、儿科：病历全部及时完成。

内一科：病历全部及时完成，个别病历首次病程记录或病程记录中理、法、方、药不一致。内二科：病历全部及时完成，个别病历病程记录中理、法、方、药不一致。

内三科：病历全部及时完成，个别病历方、药不一致。

外科：个别病历上级医师查房无中医内容。

骨科：病历全部及时完成，个别病历病程记录中无方解。

康复科：病历全部及时完成，部分病历未及时打印。

肛肠科：病程记录中中医内容缺乏。

康复中心：个别病历病程记录未按时完成，病历病程记录中理、法、方、药不一致。

四、重点专科工作情况

1、本月康复理疗17924人次。

2、专科专病出院病历100份，其中腰痛病42份；中风病33份；痹病9份；面瘫病16份。

3、6份专病病历中缺康复评定；2份康复评定中缺医师签名。

五、医疗安全情况

   本月各科未发生医疗纠纷和事故。

六、整改措施

   1、认真填写病案首页信息，完善病案首页的内容并使医院统计信息准确无误。

   2、熟练掌握中医辨病辨证依据，有利于疾病诊断的准确性，正确的使用中医理法方药才能提高临床疗效。

3、认真落实各项医疗核心制度，规范三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、、转科制度、输血制度等，真实记录患者的病情变化、治疗措施及处方用药情况，充实上级医师查房内容尤其是中医理法方药及方义分析。

4、加强医患沟通，认真落实各项告知签字制度，预防医疗纠纷发生。

5、加强对专病病种的管理，落实相关制度，规范专病病历。如：缺康复评定和计划。

武威市中医医院医务科 质控科

2015年8月25日