武威市中医医院
关于印发2015年“三好一满意”活动
实施方案的通知
武市中医发〔2014〕77号
各科室：
根据《国家卫生计生委关于深入持久开展全国医疗卫生系统“三好一满意”活动的通知》（国卫办医函〔2014〕831号）和市卫生计生委《关于印发武威市医疗卫生系统2015年“三好一满意”活动实施方案的通知》（武卫计发〔2014〕125号）要求，结合医院工作总体安排，制定了《武威市中医医院2015年“三好一满意”活动实施方案》，现印发你
们，请遵照执行。
武威市中医医院
2014年11月20日
武威市中医医院
2015年“三好一满意”活动实施方案
根据《国家卫生计生委关于深入持久开展全国医疗卫生系统“三好一满意”活动的通知》（国卫办医函〔2014〕831号）和市卫生计生委《关于印发武威市医疗卫生系统2015年“三好一满意”活动实施方案的通知》（武卫计发〔2014〕125号）要求，结合医院实际，制定本实施方案。
一、总体要求
深入贯彻党的十八大精神，紧密结合深化医药卫生体制改革，在巩固前几年活动成果的基础上，继续坚持以人为本，以人民群众满意为出发点和落脚点，建立健全为民服务创先争优长效机制，进一步加强医院内部管理，突出提升医疗卫生服务水平，大力改进医疗卫生服务质量，树立典型，弘扬高尚职业道德，加强行业作风建设，切实解决群众反映强烈的突出问题,进一步改善群众看病就医感受，提高群众和社会满意度，保障人民群众健康权益。
二、活动范围
全院各科室。2015年活动具体工作内容和任务分解量化指标见附件。
三、活动安排
按照“三好一满意”活动的整体要求，2015年活动分为宣传教育、查找整改、督导检查和总结提高等四个阶段，四个阶段要有机结合，有序推进，同时要有所侧重，集中时间切实解决群众反映强烈的突出问题，科学总结工作经验，巩固活动成果。
（一）学习宣传阶段（2014年12月-2015年1月）。各科室通过广泛深入的宣传和思想发动，进一步统一思想、提高认识，引导广大干部职工充分认识开展“三好一满意”活动的重大意义，切实增强参与活动的积极性和主动性，创造性地开展工作。要进一步加大宣传力度，推出医德高尚、医术精湛、敬业奉献先进典型，树立医疗卫生系统的良好形象，营造开展活动的良好氛围。
（二）查找问题阶段（2015年2-6月）。各科室要深入开展调查研究工作，广泛征求意见，全面了解医院在医疗卫生服务和行业作风建设方面存在的问题，进一步梳理医疗卫生服务和行业作风建设的各个环节，对照活动工作任务分解量化指标要求，认真查找工作中存在的问题和不足；通过召开工休座谈会、设置意见箱、开通热线电话和网上信箱等多种方式，畅通群众反映问题的渠道，切实解决群众反映强烈的突出问题。
（三）整改提高阶段（2014年7-8月）。各科室要针对查找的问题，制定整改方案，提出具体的整改措施，限定整改时限，落实整改责任，特别是对一些涉及群众切身利益、影响行业形象的突出问题，要集中精力逐项进行整改，务求取得实效。
（四）总结提高阶段（2015年9-10月）。各科室对开展活动情况、成绩和不足进行全面分析总结，及时总结先进典型和好的工作模式，对于存在的问题和不足要认真分析原因，提出解决问题的有效办法，不断完善工作方法，提高工作水平，切实保障医疗质量和安全，深入研究并逐步建立长效工作机制。
附件：2015年“三好一满意”活动具体工作内容和任务分解量化指标
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抄送：市卫生计生委 |
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武威市中医医院 2014年11月20日印发 |
附件：
2015年“三好一满意”活动
具体工作内容和任务分解量化指标
一、具体工作内容
（一）改善服务态度，优化服务流程，不断提升服务水平，努力做到“服务好”。
1、深化预约诊疗服务精细化管理工作。积极推动区域预约诊疗服务平台建设，结合实际情况不断完善预约诊疗管理制度。提高医院预约诊疗服务信息化管理水平，强化管理责任。设计科学合理的预约诊疗服务流程，提升服务能力。同时积极提供现场预约、诊间预约服务，鼓励开展医学检查集中平台预约。医院月平均实际预约率≥40%；月平均复诊预约率≥60%；口腔、产前检查月平均复诊预约率≥80%。
2、优化医院门急诊环境和流程。贯彻落实《关于进一步改善医疗机构医疗服务管理工作的通知》（卫医政发〔2010〕12号），继续将改善人民群众看病就医感受作为加强医疗服务工作的创新点和突破点，落实便民、利民措施，通过预约挂号、合理安排门急诊服务、简化门急诊和入院、出院服务流程、提供方便快捷的检查结果查询和结算服务、导医服务等，积极探索、创新，有计划、有重点地推进各项改善医疗服务的措施，做到安排合理、服务热情、流程顺畅，不断促进医疗服务水平的提高。
3、广泛开展便民门诊服务。开展双休日及节假日门诊，充实门诊力量，延长门诊时间。探索推进注册医师多点执业的办法和措施，鼓励、支持医务人员到基层医疗卫生机构开展执业活动。
4、深化优质护理服务。全面深化以改革护理服务模式、落实责任制整体护理、加强护理内涵建设为核心的优质护理服务。优质护理服务结合科室实际，进一步保持和发挥中医护理特色优势，拓展中医护理服务范围，加强中医专科护理和特色护理，充分利用各种中医药技术和方法提高护理质量和水平。探索在门诊、急诊、手术室等部门开展优质护理服务。对患者提供延伸护理服务。充实临床一线护士数量，完善并落实临床护理专业人员配备、岗位管理和内部收入分配等政策。
5、推进同级医疗机构检查、检验结果互认。按照《卫生部办公厅关于加强医疗质量控制中心建设推进同级医疗机构检查结果互认工作的通知》（卫办医政发〔2010〕108号）要求，在加强医疗质量控制的基础上，大力推进下级医疗机构认可上级医疗机构检查、检验结果和同级医疗机构检查、检验结果互认工作，促进合理检查，降低患者就诊费用。
6、探索设立医院社会工作者，深入开展“志愿服务在医院”活动。按照中组部、民政部等18部门关于《加强社会工作专业人才队伍建设的意见》，探索建立医院社会工作者制度。逐步完善志愿服务的管理制度和工作机制，积极探索适合中国国情的社会工作者和志愿服务新形式、新内容、新模式，促进医患关系和谐。组织广大医务人员以志愿者身份深入基层，特别是流动人口集中生活工作的场所以及康复、养老等机构，开展公共卫生、医疗服务和健康教育等志愿服务，使人民群众切实感受到改善医疗服务的实效。
7、深化城乡医院对口支援工作,提高县级医院服务能力。针对受援医院的具体情况，协助受援医院制订中长期发展规划和年度计划。实行管理人员双向挂职，通过手术示范、技术指导和人员培训等方式，提高受援医院医疗技术水平。根据受援医院近三年县外转诊率前4位的病种和农村居民重大疾病医疗保障范围的27种重大疾病，结合医院发展需求，采用“团队帮扶”的模式，以专科和人才队伍建设带动受援医院服务能力和水平的全面提升。与受援医院通过建立医疗联合体、医院集团、托管等形式，形成纵向联合体和责任共同体，增强农村群众对县级医院的认可度，实现优质医疗资源流动下沉。要充分利用城乡医院对口支援信息管理系统，对对口支援工作进行精细化管理。派驻医务人员到岗率达100%，派驻医务人员月度考核完成率达90%以上；受援专科平均住院日较上一年度有所下降，受援专科住院、出院人数和门诊量较上一年度同期有所增长；受援医院开展适宜新技术每年≥2项；受援医院所在县，新农合病人县外二级以上医疗机构就诊率小于10%或较上年度下降。
8、完善覆盖城乡的三级医疗服务体系。建立医疗服务体系内部上下联动的分工协作机制，进一步探索建立并完善区域医疗联合体，发展构筑以区域性医疗联合体为基础的新型医疗服务体系。通过促进医疗资源纵向流动，形成公立医院、妇幼保健机构与基层医疗卫生机构之间相对紧密的分工协作机制，使得疾病康复和延伸服务质量得到有效保障，逐步形成分级诊疗、双向转诊、急慢分治的就医格局，提高区域整体医疗服务效率，降低群众医疗费用。
9、深入推进全国“平安医院”创建工作。加大创建“平安医院”活动工作力度，完善各部门分工协作、齐抓共管的工作机制，持续深化创建“平安医院”活动成果。加强医院安全防范管理，健全人防、物防、技防相结合的安全防范体系，完善突发事件应急处置预案，维护医疗机构正常诊疗秩序，确保医患人身安全得到保护。提高医务人员的沟通能力，做好医院的投诉管理，努力将医患矛盾纠纷化解在萌芽状态。
10、加强医院内部价格管理工作。严格执行医药价格政策，认真贯彻落实《医疗机构内部价格管理暂行规定》，规范医院收费行为，加强医院内部医药价格行为管理，维护患者与医院的合法权益。完善医院价格管理制度。建立健全医院内部价格监督机制；实行价格公示制度；实行住院和门诊病人费用清单制度；实行价格咨询和费用查询制；强化医院物价管理队伍的建设；建立医院物价人员的责任制。
11、进一步健全社区卫生服务网络，加强社区卫生服务机构与医院的分工协作。推进社区卫生服务机构规范化建设，改善服务环境。完善社区卫生服务功能，继续做好基本公共卫生服务项目，电子健康档案建档率达到65%，7岁以下儿童系统管理率达到80%，计划免疫疫苗接种率保持在90%以上。积极转变服务模式，推广全科医生团队服务，开展主动服务，推进签约服务。
（二）加强质量管理，规范服务行为，持续改进医疗卫生服务质量，努力做到“质量好”。
1、以中医药特色优势为核心，完善医院保持发挥中医药特色优势的长效机制。开展以“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动，进一步提高医院内涵建设和中医药服务水平。
2、落实医疗质量和医疗安全的核心制度。严格落实首诊负责、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、术前讨论、死亡病例讨论、交接班等核心制度，严格落实《病历书写基本规范》和《手术安全核对制度》，规范病历书写和手术安全核对工作，保障医疗质量和医疗安全。
3、健全医疗质量管理与控制体系。贯彻落实《医疗质量控制中心管理办法（试行）》，推进重点临床专业医疗质量与控制中心建设，完善管理制度、质量控制标准和指标体系，提高医疗质量管理与控制水平。建立医疗质量、医疗安全评价体系，启动医院质量评价工作。切实加强医院内部管理和基础医疗质量管理，继续强化临床专科能力建设和医务人员培训，加强医疗服务过程中重点环节、重点区域、重点人员管理，持续改进医疗质量。
4、严格规范诊疗服务行为。认真落实临床路径、《临床技术操作规范》、《临床诊疗指南》、《医疗机构药事管理规定》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》等规章、规范，继续深入开展抗菌药物临床应用专项整治行动，严格规范医师处方行为，促进合理检查、合理用药、合理治疗。大力推行临床路径和单病种质量控制，促进医疗质量管理向科学化、规范化、专业化、精细化、信息化发展，规范诊疗行为，控制医疗费用不合理增长。严格按照《医疗器械监督管理条例》、《卫生部关于进一步加强医疗器械集中采购管理的通知》（卫规财发〔2007〕208号）规定，建立健全高值耗材管理制度，在高值耗材的采购、登记、保管、发放、使用和处置等各个环节建立健全相应的管理制度，规范购入渠道和临床应用管理。
5、加强医疗技术和大型设备临床应用管理，保证医疗质量安全和患者权益。切实加强医疗技术临床应用管理，按照《医疗技术临床应用管理办法》、《手术分级管理办法（试行）》要求，建立严格的医疗技术准入和管理制度，对违规擅自开展新技术、配置大型设备的行为坚决予以查处。
6、逐步建立控费工作的长效机制。通过优化服务流程、开展日间手术、建立多学科会诊中心、延伸护理服务等方式缩短平均住院日，提高服务效率，降低医药费用。广泛使用中医适宜技术，实行同级医疗机构检查、检验结果互认，降低患者就医成本。加强财务管理，实行成本核算与控制，杜绝不必要的浪费。建立激励约束机制，将成本和费用控制纳入医务人员绩效考核，促使医务人员自觉控费。强化医院外部监管，抓好控费关键环节。加强对关键环节和费用较高病种的监测，对费用增长速度较快的疾病诊疗行为进行重点监控。及时查处不合理用药、用材和检查以及重复检查行为。完善药品和耗材集中招标采购制度，严格大型医疗设备和二、三类医疗技术临床应用准入管理，重点加强对高风险、高费用技术的准入管理。同时以支付方式改革为引领，促进医疗服务体系与医疗保障体系协调发展，促使公立医院转变发展方式和管理模式，不断提升医疗服务质量和医疗技术水平，有效控制医药费用，减轻群众看病负担。
7、做好临床用血保障及管理工作。严格按照《医疗机构临床用血管理办法》要求，建立并实施临床合理用血指导、考核、监督与评价制度，提高科学合理用血水平，稳步推行自体血回输等血液保护技术。
8、巩固社区卫生服务机构综合改革成果，完善投入机制，加大绩效考核力度。继续开展创建示范社区卫生服务中心活动，加强机构内涵建设。开展社区卫生人员培训，规范社区卫生服务机构诊疗行为，提高服务质量。
（三）加强行风教育，大力弘扬高尚职业道德，严肃行业纪律，努力做到“医德好”。
1、深入学习实践医疗卫生职业精神，大力加强中医药文化建设。深入贯彻落实党的十八大精神，积极培育和践行体现社会主义核心价值观的医疗卫生职业精神。大力弘扬大医精诚、仁心仁术的医德医风理念，体现仁、和、诚的道德观念。调动激励广大医疗卫生工作者在为人民健康服务的实践中努力弘扬良好医德医风，为深化医改提供思想保证和精神动力。充分发挥示范引导作用，加强精神文明创建工作和单位文化建设，积极开展各种形式的文明创建活动，提升行业文明水平，树立卫生行业良好形象。加强中医药文化建设，不断提升中医药文化建设的内涵和水平，把文化建设和优化就诊环境，改善服务态度，规范服务行为，提高服务水平结合起来，形成富有中医药文化特色的服务和管理风格，促进构建和谐医患关系。
2、继续加大行风教育力度。坚持以正面教育为主，继续树立一批先进典型，加大对医德高尚、医术精湛、敬业奉献先进典型的宣传表彰力度，结合医院特点，深入开展宗旨意识、职业道德和纪律法制教育，引导广大医疗卫生人员树立良好的行风，着力加强行风建设。
3、扎实推进廉洁风险防控工作。将廉洁风险防控工作纳入医院等级评审，促进医院健康发展。医院党政主要领导要亲自抓廉洁风险防控工作，切实落实廉洁风险防控有关规定。
4、坚决查处医药购销和医疗服务中的不正之风案件，严肃行业纪律。认真落实《医疗机构从业人员违纪违规问题调查处理暂行办法》等规定，严肃查处乱收费、收受或索要“红包”、收受回扣、商业贿赂等典型案件，开展行风作风民主评议活动，进一步完善制度、堵塞漏洞，净化医药卫生体制改革的社会环境。
5、大力加强正面典型宣传。营造尊重医疗卫生工作人员、关爱患者的良好氛围。发挥典型引路作用，激励广大医疗卫生工作者投身医改的积极性。
6、贯彻落实《医疗机构从业人员行为规范》，大力推进医院廉洁文化建设。将《规范》作为资格考试、考核考评、教育培训的重要内容，落实到全院从业人员的工作中、行为中，成为其基本行为准则和道德指引。以廉洁格言、廉洁短信、廉洁歌曲、廉洁书画等职工喜闻乐见的形式，寓教于理、寓教于乐，以廉塑人、以廉促管，使廉洁理念渗透到医疗工作的方方面面，大力营造廉洁文化浓厚氛围。
7、继续坚持并不断完善医德考评制度。进一步细化量化医德考评标准，及时、准确、客观记录医务人员医德表现，并将考评结果与医务人员的晋职晋级、岗位聘用、评先评优和定期考核真正挂钩。
（四）深入开展行风评议，积极主动接受社会监督，努力做到“群众满意”。
1、着力建立患者满意度调查长效工作机制。认真开展患者满意度调查和出院患者回访活动，征求意见和建议，有针对性地改进服务。树立以患者满意度为导向的管理理念，将患者满意度作为加强内部运行机制改革，促进自身健康发展的有效抓手。
2、进一步开展民主评议行风工作。继续把开展民主评议行风作为推进医院纠风工作、维护群众权益的重要载体，积极组织、主动参与民主评议行风活动，以评促纠、注重整改。发挥行风监督员的作用，高度关注政风行风热线，认真倾听群众呼声，及时解决群众反映的突出问题，努力让社会满意。
3、全面推行院务公开制度。进一步落实院务公开各项要求以及《医疗机构院务公开监督考核办法（试行）》，增强院务公开意识，推动医院进一步优化服务流程和内部民主管理决策。通过信息公开工作促进政务公开、院务公开和医院的科学管理，接受社会各界和患者的监督，不断改进工作。
二、任务分解量化指标
在《全国医疗卫生系统“三好一满意”活动2011年工作任务分解量化指标》基础上，制定以下补充指标。
（一）改善服务态度，优化服务流程，不断提升服务水平，努力做到“服务好”。
（1） 深化预约诊疗服务精细化管理工作。
1）医院能够以多种渠道为患者提供8小时以上的预约诊疗服务，患者预约信息完整、翔实。
2）到2015年底，医院月平均实际预约率≥40%；月平均复诊预约率≥60%；口腔、产前检查月平均复诊预约率≥80% 。
（2）广泛开展便民门诊服务。开展双休日及节假日门诊，充实门诊力量，延长门诊时间。
（3）深化优质护理服务。继续扩大优质护理服务覆盖面，医院至少在80%的病房开展优质护理服务。
（4）推进同级医疗机构检查、检验结果互认。
在加强医疗质量控制的基础上，大力推进同级医疗机构检查、检验结果互认工作，促进合理检查，降低患者就诊费用。互认项目包括医学检验和医学影像2大类。临床检验项目主要包括部分稳定性较好、费用较高的检验项目，出具临床检验报告时必须注明检测方法学和参考值。互认项目至少要包括：
1）临床生化至少21项，包括：钠、氯、钙、磷、镁、葡萄糖、尿酸、尿素、总蛋白、白蛋白、球蛋白、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、总胆红素、乳酸脱氢酶、碱性磷酸酶、r-谷氨酰转肽酶、总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇。
2）临床免疫至少13项，包括：乙型肝炎表面抗原（基于确证基础上）、丙型肝炎病毒抗体(抗HCV) （基于确证基础上）、人类免疫缺陷病毒抗体（抗-HIV）（基于确证基础上）、梅毒抗体（特异）（基于确证基础上）、乙型肝炎病毒DNA、丙型肝炎病毒RNA、结核分支杆菌DNA、沙眼衣原体DNA、淋球菌DNA、巨细胞病毒DNA、甲状腺功能测定、肿瘤标志物（AFP、CEA定量测定）、前列腺特异性抗原（PSA）。
3）临床微生物至少7项，包括：细菌涂片检测、真菌涂片检测、结核分枝杆菌涂片检测、细菌鉴定（常见需氧菌）、耐甲氧西林葡萄球菌检测(MRSA、MRS)、血液或相关体液培养、肠道病原菌培养及鉴定。
4）临床血液至少8项，包括：血红蛋白、白细胞计数、红细胞计数、血小板计数、血细胞比容、平均红细胞体积、平均红细胞血红蛋白含量、平均红细胞血红蛋白浓度。
（5）探索设立医院社会工作者，深入开展“志愿服务在医院”活动。逐步完善医院社会工作者和志愿服务的管理制度和工作机制，积极探索适合中国国情的医院社会工作者和志愿服务新形式、新内容、新模式，促进医患关系和谐。医院力争达到组织志愿者服务4000人次·小时/年。
（6）深化城乡医院对口支援工作,提高县级医院服务能力。
1）派驻医务人员到岗率达100%，派驻医务人员月度考核完成率达90%以上。
2）受援专科平均住院日较上一年度有所下降，受援专科住院、出院人数和门诊量较上一年度同期有所增长。
3）受援医院开展适宜新技术每年≥2项。
4）受援医院所在县新农合病人县外二级以上医疗机构就诊率小于10%或较上年度下降。
（二）加强质量管理，规范服务行为，持续改进医疗卫生服务质量，努力做到“质量好”。
1、加强临床科室和重点专科内涵建设，不断提高中医临床疗效。
（1）中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例≥60%。
（2）医院和临床科室命名符合规定，不得有神经科（中心）、神经内科（中心）、消化科（中心）、风湿免疫科（中心）、免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名称。外科二级分科应命名为外一、外二、外三……，不得出现其他命名。
（3）在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，科室制定至少2个以上常见病及优势病种中医诊疗方案，并体现医院本科室临床实际和特色，诊疗方案基本要素齐全。
（4）采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例≥10%。
（5）门诊处方中，中药（饮片、中成药、医院制剂）处方比例≥60%；中药饮片处方占门诊处方总数的比例≥30%。
（6）重点专科在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，制定本专科优势病种和常见病种中医诊疗方案，并体现医院本科室临床实际，突出中医药诊疗方法的综合运用，诊疗方案基本要素齐全，在临床中得到应用。
2、切实加强药事管理。
（1）建立中药饮片处方调剂制度和操作规范，严格处方的审核和调剂复核，调剂复核率100%，每剂重量误差应在±5%以内。
（2）煎药操作记录完整，操作方法符合要求。待煎药物先行浸泡时间不少于30分钟，每剂药一般煎煮2次，煎煮时间根据方剂的功能主治和药物的功效确定。凡注明有先煎、后下等特殊要求的，按照要求或医嘱操作。
（3）医院抗菌药物品种原则上不超过50种。
（4）抗菌药物供应目录中头霉素类抗菌药物不超过2个品规。
（三）加强行风教育，大力弘扬高尚职业道德，严肃行业纪律，努力做到“医德好”。
1.继续加大行风教育力度。深入开展宗旨意识、职业道德和纪律法制教育，教育覆盖面达到100%。
2.坚决查处不正之风。严肃查处乱收费、收受回扣、商业贿赂等典型案件，充分发挥办案的警示作用。对投诉举报及时办理率达到100%。
3.加强廉政风险防控机制建设。按照加强廉政风险防控的相关规定，在充分实践的基础上，结合实际，逐步建立覆盖医院的廉洁风险防控机制。
（四）深入开展行风评议，积极主动接受社会监督，努力做到“群众满意”。
1.医院开展患者满意度调查和出院患者回访活动。
2.医院院务公开达到100%。
3.医院应主动向社会公开以下指标：
（1）排名前10位常见病种的单病种诊疗费用、药占比、耗材占比、检查检验占比以及诊疗费用自负比例；
（2）特殊检查（如CT、MRI、PETCT等）阳性率。
4.重视群众举报投诉。重视群众的利益诉求，对群众举报投诉积极受理、认真调查、及时反馈，实名投诉举报的处理及回复率达到100%。