2014年9月医疗质量安全检查情况通报
一、医院相关医疗指标统计情况：
1、门诊人次14740人；入院病人764人；出院病人777人。
2、出院病历777份。其中:甲级病历688份，不计分病历89份。甲级病历率100%。
3、入院三日确诊率93.4%；入出院诊断符合率99.8% ；危重病人抢救成功率93.8%；治愈好转率93.3%；病死率0.1%；病床使用率120.8%。
4、中医处方书写合格率94.9%；西医处方书写合格率95.4%。
5、医技检查报告单合格率98.1%。
6、医技申请单检查合格率95.2%。
7、开展康复理疗24151人次。
8、中医治疗率85.5%。
9、开展临床路径13种，进入路径80例，退出路径1例。
10、开展院内会诊40次，院外会诊4次。
二、出院病历评审情况：
1、本月甲级病历率为100%。
2、出院病历中存在的问题：①病案首页缺联系人信息或药物过敏或病理诊断等；②现病史记录有缺陷；③诊疗计划中缺中医治法或中医处方；④病程中未反映更改医嘱的理由；⑤上级医师查房缺方义分析；⑥阶段小结记录有缺陷；⑦手术记录中缺手术者签名；⑧病程已记录检查结果无相应报告单；⑨专病缺康复评定或有评定缺医师签名。
三、运行病历抽查情况：
内一科：病历全部及时完成，个别病历病程记录未及时打印。
康复科：部分病历未及时完成，部分病历未及时打印，部分上级医师查房无中医内容。
内二科：病历全部及时完成，部分病历病程记录未及时打印。
外科：病历全部及时完成，部分病历未及时打印，部分病历首次病程记录中无方药，部分病历主诉不规范，病历中缺拒收红包协议书。
骨科：病历全部及时完成，部分病历重要医嘱在病程记录中无记录。
康复中心：部分病历病程记录未及时完成，部分病历未及时打印，部分病历病程记录中药饮片或针灸处方无方解。
妇科：病历全部及时完成，病历中缺拒收红包协议书。。
肛肠科：病历及时完成，部分病历病程记录中中医内容过于简单。
内三科：病历全部及时完成，部分病历病程记录未及时打印。
儿科：病历全部及时完成，部分病历病程记录未及时打印。
四、重点专科工作情况：
1、本月康复理疗24151人次。
2、专科专病出院病历114份，其中腰痛病49份；中风病44份；痹病8份；面瘫病13份。
3、五份专病病历中缺康复评定；8份康复评定中缺医师手签名。
五、医疗安全情况：
外科发生医疗纠纷1例。患者赵永兰，女，61岁，因双侧大隐静脉曲张，于2014年09月22日入院，入院查体：生命体征平稳，心肺腹部未见异常，双下肢大隐静脉走形区血管迂曲扩张，呈蚯蚓样改变，局部血管呈团块状改变，足靴区皮肤局部斑片状色素沉着。大隐静脉瓣膜功能试验提示大隐静脉瓣膜功能不全。辅助检查：双下肢血管彩超示：双侧髂外、左侧股静脉静脉瓣功能不全，右侧股静脉静脉瓣功能不全，右侧腘静脉静脉瓣功能不全，左侧腘、双侧胫后静脉声像图未见异常。心电图：窦性心电过缓。入院诊断：1、双侧大隐静脉曲张。2、窦性心动过缓。住院后完善相关检查于2014年09月24日09时45分至12时在腰麻麻醉下行双侧大隐静脉高位结扎并剥脱术，术后给予预防感染、止血治疗。于29日下午15时50分，患者下床自解小便时突然晕厥，呼吸困难、大汗淋漓，大声呼之不应，值班医师立即赶到组织抢救。17时40分，患者血压、脉搏消失，颈动脉搏动消失，瞳孔散大固定，心电图示：无心电活动，死亡心电图。患者临床死亡，与患者家属沟通后停止抢救。死亡后患者家属认为.对于患者病情的术前告知不充分，要求给予一定经济赔偿，经两天的协商，最终给予死者家属经济赔偿。通过对患者病情的分析，主管医生罗介卿在管理病人时可能存在如下欠缺：1、对于患者病情的术前告知不充分，未就本病可能发生肺栓塞的可能性进行详细告知；2、患者死亡后主管医生有篡改病历的嫌疑，使患者家属对我院病历的真实性提出异议；3.存在病历书写、打印不及时的问题，死亡病例讨论记录在讨论后第二天才补记；4死亡患者的出院医嘱、长、短期医嘱的停止在死亡后第二天才下达；5.对疾病的认识不够清楚，对病人入院检查不够全面，一些基本的物理检查未做；6.围手术期的处置存在缺陷。7.病历中存在代签名的问题。
本月其它科室未发生医疗纠纷和事故。
六、整改措施：
1、完善病案首页中的所有信息。
2、严格按照十五项医疗核心制度，规范书写中医病历，各科主任严把病历质量关。
3、制定正确的诊疗方案，完善诊疗计划，尤其是完善中医疾病的诊疗计划。
4、及时完成运行病历的书写，进一步规范三级医师查房，保证查房质量，按照住院医疗服务环节质控要求，通过查房进行临床教学、技术指导和对下级医师进行“三基”培训。
5、认真落实手术科室医疗核心制度，尤其是术前讨论制度、术前告知制度等，严防医疗纠纷的发生。
6、加强对专病病种的管理，如：缺康复评定或有康复评定及计划缺医师签名。
7、加强中医临床路径的管理，个别临床科室未开展路径，如：康复中心。
武威市中医院医务科 质控科
2014．10．28