2015年2月医疗质量安全检查情况通报
一、医院相关医疗指标统计情况
1、门诊人次16131人；入院病人615人；出院病人816人。
2、出院病历816份。其中:甲级病历742份，乙级病历9份，不计分病历65份。甲级病历率98.8%。
3、入院三日确诊率93.39%；入出院诊断符合率100% ；危重病人抢救成功率88.89%；治愈好转率97.3%，病死率0.2%；病床使用率92.07%；平均住院日13日。
4、病房中医治疗率88.18%。
5、医技检查报告单合格率99.5%。
6、医技申请单检查合格率94.3%。
7、开展康复理疗12146人次。
8、开展临床路径12种，进入路径146例。
9、开展院内会诊60次。
二、出院病历评审情况
1、本月甲级病历率为98.8%。乙级病历9份，其中：内2科3份150030、150434、151272，主管医生田丰、田丰和丁玉忠；外科1份150356，主管医生王积庆；骨科1份150721，主管医生朱辉（吴志忠）；康复科1份148759，主管医生孙天峰；儿科1份151240，主管医生李玉斌；康复中心2份150088、150141，主管医生马晓兰、杨炜川（张国忠）。
2、出院病历中存在的问题：①病案首页中有空项如：联系人信息或中、西医诊断、病理诊断或药物过敏等等；②现病史中症状描述不全；③缺吸烟史；④鉴别诊断依据不充分或错误；⑤诊疗计划中有中医治法无方药；⑥病程记录中未反映更改医嘱的理由，重要的病情变化无记录，中医处方变化和上级医师查房无中医理法方药及方义分析；⑦会诊记录有缺陷或缺会诊申请单；⑧缺术前小结或术前缺主术者查看病人的记录；⑨手术风险评估表中缺手术医师或麻醉医师或巡回护士签名；⑩手术记录中记录麻醉方法错误或书写麻醉师与麻醉记录中麻醉师姓名不一致；⑪医嘱中医师手签名不规范或无签名；⑿专病缺康复评定或有评定缺医师签名。
三、重点专科工作情况
1、本月康复理疗12146人次。
2、专科专病出院病历108份，其中腰痛病56份；中风病32份；痹病10份；面瘫病10份。
3、11份专病病历中缺康复评定；10份康复评定中缺医师手签名。
四、医疗安全情况
肛肠科纠纷1例。患者程辉，女，23岁。因肛门部肿胀疼痛一周，于2014年09月12日入院，入院后查肛缘左侧皮肤红肿隆起，约3*4cm大小，顶部有波动，皮温略高，触痛明显。入院诊断：肛周脓肿。入院后查无明显手术禁忌症，在局麻下行肛周脓肿切开引流术，术前穿刺抽出脓液，自脓肿波动感最明显出切开，流出脓液，术中出现广泛出血，出血急，出血量大，钳夹和结扎止血效果不理想，用手指和纱布压迫止血，行油纱条填塞压迫止血，缝合切口，术后给予抗炎、止血、对症及支持治疗，三日后患者出现咳嗽，体温升高，查CR示：两肺多发异常密度病灶，多考虑转移性病变。CT示：1、双肺多发结节灶，多考虑转移瘤。2、盆腔巨大软组织肿块并左侧耻骨骨质破坏，考虑卵巢肉瘤？。为进一步检查治疗，转上级医院诊治，出院诊断：1、肛周脓肿2、盆腔恶性肿瘤肺转移？出院后因切口长期不愈合、多次出血，患者家属认为我院存在误诊误治。通过对患者病情的分析，可能存在如下欠缺：1.对患者病情存在误诊，在没有对病情充分查清的情况下就盲目进行手术。2、三级医师查房制度落实不到位，上下级医师对患者的病情未进行交流、探讨。3.主管医生对患者的查体不够仔细，对诊断先入为主，未进行认真的鉴别诊断。
本月其余各科未发生医疗纠纷和事故。
五、整改措施
1、认真填写病案首页信息，完善病案首页的内容并使医院统计信息准确无误。
2、认真落实各项医疗核心制度，规范三级医师查房制度、疑难病例讨论及会诊制度，充实上级医师查房内容尤其是中医理法方药及方义的分析。
3、认真记录患者的真实情况如患者的病情变化、用药情况、治疗情况及检查结果等，病情严重时要及时告知患者家属，防范医疗纠纷。
4、手术科室医生要认真书写手术记录、术前小结，术前要认真查看患者的病情变化及时评估手术风险。
5、医嘱签名要及时规范，特别是骨科、麻醉科医师签名不规范或无签名。
6、加强对专病病种的管理，如：缺康复评定或有康复评定及计划缺医师签名。
武威市中医院医务科 质控科
2015年3月20日