2015年8月医疗质量安全检查情况通报
一、医院相关医疗指标统计情况
1、门诊人次19714人；入院病人774人；出院病人870人。
2、出院病历870份。其中:甲级病历806份，乙级病历2份，不计分病历62份。甲级病历率99.7%。
3、入院三日确诊率94.21%；入出院诊断符合率99.88% ；危重病人抢救成功率84.21%；治愈好转率93.9%，病死率0.3%；病床使用率113.78%；平均住院日14日。
4、医技检查报告单合格率99.1%。
5、医技申请单检查合格率98.47%。
6、开展康复理疗19118人次。
7、中医治疗率89.93%。
8、开展临床路径18种，进入路径109例，退出路径5例。
9、开展院内会诊48次。
二、出院病历评审情况
1、本月甲级病历率为99.7%。乙级病历2份，分别是：内2科153748，主管医生刘利；康复科153754，主管医生叶建峰。
2、出院病历中存在的问题：①病案首页填写不全，如：联系人信息、病理诊断、药物过敏、损伤的原因及出院诊断等等；②首程诊疗计划中无中医诊疗计划或无中药处方；③病程记录未完成或创建时间顺序颠倒；④病程中重要的治疗措施未记录，未反映更改医嘱的理由，上级医师查房无方义分析；⑤疑难、死亡病例讨论记录有缺陷；⑥缺阶段小结；⑦缺医技报告单原件或血、尿常规检查；⑧麻醉医生下达医嘱缺签名；⑨专病病历中缺康复评定；⑩病历中的内容排序乱。
三、运行病历检查情况
内一科、妇科、儿科：病历全部及时完成。
内二科、骨科：病历全部及时完成，个别病历病程记录中理、法、方、药要素不齐全。
内三科：病历全部及时完成，个别病历理、法、方、药不一致。
外科：个别病历上级医师查房无中医内容。
康复科：病历全部及时完成，个别病历病程记录中无方解。
肛肠科：病程记录中中医内容缺乏。
康复中心：个别病历病程记录未按时完成；个别病历病程记录中理、法、方、药不一致。
四、重点专科工作情况
1、本月康复理疗19118人次。
2、专科专病出院病历151份，其中腰痛病44份；中风病74份；痹病17份；面瘫病16份。
3、9份专病病历中缺康复评定。
五、医疗安全情况
本月各科未发生医疗纠纷和事故。
六、整改措施
1、认真填写病案首页信息，完善病案首页的内容并使医院统计信息准确无误。
2、按照“中医院持续改进的实施细则”住院医师要规范书写中医病历。
3、认真落实各项医疗核心制度，规范三级医师查房制度、疑难病例讨论制度等，真实记录患者的病情变化、治疗措施及处方用药情况，充实上级医师查房内容尤其是中医理法方药及方义分析。
4、住院病人要有与主要诊断相关的辅助检查，不得缺少，合理检查才能使诊断正确，治疗规范。（如：康复中心病历）
5、加强对专病病种的管理，落实相关制度，规范专病病历。如：缺康复评定和计划。
武威市中医院医务科 质控科
2015．9．25