2016年2月医疗质量安全检查情况通报
一、医院相关医疗指标统计情况
1、门诊人次16620人；入院病人866人；出院病人815人。
2、出院病历815份。其中:甲级病历751份，乙级病历10份，不计分病历54份。甲级病历率98.69%。
3、入院三日确诊率90.58%；入出院诊断符合率100% ；危重病人抢救成功率96%；治愈好转率98.7%；病死率0.1%；病床使用率105.5%；平均住院日14天。
4、医技检查报告单合格率99.54%。
5、医技申请单检查合格率98.4 %。
6、开展康复理疗23212人次。
7、中医治疗率88.76%。
8、开展临床路径17种，进入路径118例，退出路径2例。
9、开展院内会诊59次。
二、出院病历评审情况
1、本月甲级病历率为98.69%，无丙级病历，乙级病历10份分别是：内1科1份160166主管医生银旭；内2科1份160716主管医生丁玉忠；外科2份160396、161317主管医生王积庆和丁杰；骨伤康复科3份160426、160571、160714主管医生均是叶建峰；儿科1份161148主管医生杨玉春；康复中心2份160169、160712主管医生杨炜川和刘淑珍。
2、出院病历中存在的问题：①病案首页填写不全，如：门诊和出院诊断、病理诊断及药物过敏等未填写；②中医辨病辩证依据记录和中医鉴别诊断记录错误；③病程中重要的治疗措施未记录，未反映更改医嘱的理由，上级医师查房无理法方药及方义分析；④疑难病例讨论记录中无中医内容；⑤住院超过30天缺阶段小结；⑥上级医师查房无医师手签名；⑦手术记录缺手术者签名；⑧术前缺主术者查看病人的记录；⑨二次手术无知情同意书；⑩缺麻醉术前、术后访视记录；⑪术后首程记录有缺陷；⑫已输血患者缺输血五项检查结果；⑬缺与主要诊断相关的辅助检查单；⒁专病病历中缺康复评定及计划或有评定无医师签名；⒂病程中已记录中药处方，但未下达医嘱；⒃缺体温单。
三、运行病历检查情况
儿科、妇产科、肛肠科、内3科：病历完成及时。
内1科：部分病历病程记录未按时完成；个别入院记录未书写。
康复中心：部分病历病程记录未按时完成。
内2科、骨科、康复科：个别病历病程记录未按时完成。
外科：个别病历中缺术前小结；个别病历病程记录未按时完成，上级医师查房无中医理法方药及方义分析。
四、重点专科工作情况
1、本月康复理疗23212人次。
2、专科专病出院病历120份，其中腰痛病35份；中风病55份；痹病13份；面瘫病17份。
3、16份专病病历中缺康复评定及计划；2份康复评定中无医师签名。
五、医疗安全情况
本月各科未发生医疗纠纷和事故。
六、整改措施
1、严格按照中医电子病历书写规范及时完成运行病历的书写，规范三级医师查房，保证查房质量，按照住院医疗服务环节质控要求，通过查房进行临床教学、技术指导和对下级医师进行“三基”培训。
2、认真落实各项医疗核心制度，规范落实三级医师查房制度、疑难病例讨论制度及麻醉管理制度等。加强中医病历书写规范，突出中医特色，尤其是对中医疾病的诊断和治疗。
3、手术科室医生要认真书写手术记录中的每一项内容，时刻防范医疗纠纷。
4、病程记录要真实记录患者的病情变化、治疗措施及处方用药情况，充实上级医师查房
内容尤其是中医理法方药及方义分析。
5、住院病人要有与主要诊断相关的辅助检查，不得缺少，合理检查才能使诊断正确，治疗规范，避免误诊、误治。（康复中心、血液净化科）
6、加强医患沟通，认真落实各项告知签字制度，预防医疗纠纷发生。
7、加强对专病病种及输血病历的管理，落实相关制度，规范专病病历和输血病历。如：缺康复评定和计划；无输血适应症和输血五项检查等。
武威市中医院医务科 质控科
2016．3．21