2016年3月医疗质量安全检查情况通报
一、医院相关医疗指标统计情况
1、门诊人次21133人；入院病人992人；出院病人982人。
2、出院病历982份。其中:甲级病历923份，乙级病历5份，丙级病历0份，不计分病历54份。甲级病历率99.47%。
3、入院三日确诊率73.3%；入出院诊断符合率99.89% ；危重病人抢救成功率88.89%；治愈好转率97.9%；病死率0.2%；病床使用率153.65%；平均住院日15天。
4、医技检查报告单合格率98.14%。
5、医技申请单检查合格率97.78 %。
6、开展康复理疗18964人次。
7、中医治疗率88.16%。
8、开展临床路径14种，进入路径76例，退出路径6例。
9、开展院内会诊70次。
二、出院病历评审情况
1、本月甲级病历率为99.47%，无丙级病历，乙级病历5份分别是：外科1份161033主管医生梁建斌；骨伤康复科1份161230主管医生孙天峰；内2科1份158588主管医生刘利；血液净化科1份158588主管医生李国福；康复中心1份161407主管医生王胜。
2、出院病历中存在的问题：①病案首页填写不全，如：出院诊断、病理诊断、药物过敏及损伤的外部原因等未填写；②中医辨病辩证依据记录有缺陷；③病程中重要的治疗措施未记录，未反映更改医嘱的理由，上级医师查房无理法方药及方义分析或病程中已记录中药处方，但未下达医嘱；④疑难病例讨论记录有缺陷；⑤缺会诊记录或记录有缺陷；⑥缺转入或转出记录；⑦手术记录缺手术者签名；⑧术后首程记录有缺陷；⑨上级医师查房无上级医师手签名；⑩缺输血记录或多次输血但输血知情同意书只有一次；⑪缺与主要诊断相关的辅助检查单；⑫专病病历中缺康复评定及计划或有评定无医师签名。
三、运行病历检查情况
儿科、妇产科、肛肠科、内3科：病历完成及时。
内1科：部分病历病程记录未按时完成；个别入院记录未书写。
康复中心：部分病历病程记录未按时完成。
内2科、骨科、骨伤康复科：个别病历病程记录未按时完成。
外科：个别病历病程记录未按时完成，上级医师查房无中医理法方药及方义分析。
四、重点专科工作情况
1、本月康复理疗18964人次。
2、专科专病出院病历143份，其中腰痛病48份；中风病60份；痹病24份；面瘫病11份。
3、20份专病病历中缺康复评定及计划；2份康复评定中无医师签名。
五、医疗安全情况
本月各科未发生医疗纠纷和事故。
六、整改措施
1、认真填写病案首页信息，完善病案首页的内容并使医院统计信息准确无误。
2、规范书写中医电子病历，突出中医特色，尤其是对中医疾病的诊断、治疗及临床适宜技术的推广应用。
3、认真落实各项医疗核心制度，规范落实三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、转入、转出及会诊制度等。
4、住院病人要有与主要诊断相关的辅助检查，不得缺少，合理检查才能使诊断正确，治疗规范，避免误诊、误治。（康复中心）
5、加强医患沟通，认真落实各项告知签字制度，预防医疗纠纷发生。
6、加强对专病病种及输血病历的管理，落实相关制度，规范专病病历和输血病历。
武威市中医院医务科 质控科
2016．4．16