2016年5月医疗质量安全检查情况通报
一、医院相关医疗指标统计情况
1、门诊人次17555人；入院病人852人；出院病人875人。
2、出院病历875份。其中:甲级病历796份，乙级病历3份，丙级病历0份，不计分病历76份。甲级病历率99.6%。
3、入院三日确诊率96.3%；入出院诊断符合率99.63% ；危重病人抢救成功率90.91%；治愈好转率98.8%；病死率0.37；病床使用率140.55%；平均住院日16天。
4、医技检查报告单合格率97.68%。
5、医技申请单检查合格率98.03 %。
6、开展康复理疗19325人次。
7、中医治疗率88.18%。
8、开展临床路径16种，进入路径103例，退出路径7例。
9、开展院内会诊65次，院外会诊1次，远程会诊1次。
二、出院病历评审情况
1、本月甲级病历率为99.6%，无丙级病历，乙级病历3份分别是：内1科1份163292主管医生银旭；骨伤康复科1份163226主管医生叶建峰；肛肠科1份163470主管医生王永平。
2、出院病历中存在的问题：①病案首页填写不全，如：门诊诊断、病理诊断、药物过敏及联系人信息等未填写和医师不签名；②中医辨病辩证依据记录有缺陷；③中医鉴别诊断不正确；④首程中中医理法方药不合理；⑤病程中重要的治疗措施未记录，未反映更改医嘱的理由，上级医师查房无理法方药及方义分析；⑥病程中记录中药处方与医嘱不一致；⑦有会诊缺会诊记录；⑧上级医师查房无上级医师手签名；⑨手术风险评估表中签名不全面；⑩缺与主要诊断相关的辅助检查单；⑪临床用血评价表中缺用血后评价和上级医师签名；⑫住院病人知情谈话同意书或“红包协议书”中无患方签名；⑬专病病历中缺康复评定及计划。
三、运行病历检查情况
儿科、妇产科、骨伤科、肛肠科、内3科：病历完成及时。
骨伤康复科：个别入院记录未书写；个别病历病程记录未按时完成。
内1科、内2科：个别病历病程记录未按时完成。
外科：个别病历病程记录未按时完成；部分上级医师查房无中医理法方药及方义分析。
康复中心：大部分病历病程记录未按时完成。
四、重点专科工作情况
1、本月康复理疗19325人次。
2、专科专病出院病历168份，其中腰痛病66份；中风病55份；痹病29份；面瘫病18份。
3、24份专病病历中缺康复评定及计划。
五、医疗安全情况
本月各科未发生医疗纠纷和事故。
六、整改措施
1、认真填写病案首页信息，完善病案首页的内容并使医院统计信息准确无误。
2、规范书写中医电子病历，突出中医特色，尤其是对中医疾病的诊断、鉴别诊断、治疗及中医适宜技术在临床实践中的运用。
3、认真落实各项医疗核心制度，规范落实三级医师查房制度、疑难病例讨论制度及会诊制度等。书写病程记录时要认真记录患者的真实情况如患者的病情变化、用药情况、治疗情况及检查结果等，根据医嘱内容记录，不得推理书写与医嘱无关的内容。
4、住院病人要有与主要诊断相关的辅助检查，不得缺少，合理检查才能使诊断正确，治疗规范，避免误诊、误治。（康复中心）
5、加强医患沟通，认真落实各项告知签字制度，预防医疗纠纷发生。
6、加强对专病病种及输血病历的管理，落实相关制度，规范专病病历和输血病历。
武威市中医院医务科 质控科
2016．6．24