2016年10月医疗质量安全检查情况通报
一、医院相关医疗指标统计情况
1、门诊人次14782人；入院病人872人；出院病人872人。
2、出院病历872份。其中:甲级病历787份，乙级病历5份，丙级病历0份，不计分病历80份。甲级病历率99.36%。
3、入院三日确诊率93.58%；入出院诊断符合率93.3% ；危重病人抢救成功率87.5%；治愈好转率95%；病死率0.35%；病床使用率107.98%；平均住院日14天。
4、医技检查报告单合格率98.61%。
5、医技申请单检查合格率97.05 %。
6、开展康复理疗15932人次。
7、中医治疗率87.04%。
8、开展临床路径15种，进入路径87例，退出路径6例。
9、开展院内会诊39次，院外会诊5次,远程会诊1次。
二、出院病历评审情况
1、本月甲级病历率为99.36%，无丙级病历，乙级病历5份分别是：内4科2份168251、168246主管医生均是梁栋才；妇科1份168166主管医生倪永妍；骨科1份166358主管医生分别是吴志忠；骨伤康复科1份167667主管医生张太平。
2、出院病历中存在的问题：①病案首页填写不全，如：门诊诊断、出院诊断、病理诊断等未填写或选择不当和医师不签名；②中医辨病辩证依据记录有缺陷；③中医鉴别诊断不正确；④诊疗计划不完善；⑤病程中重要的治疗措施未记录，未反映更改医嘱的理由，中药处方变化无理法方药及方义分析，无规范的中药处方；⑥疑难病例讨论记录有缺陷；⑦缺会诊记录；⑧住院超过30天无阶段小结；⑨手术安全核查表和手术风险评估表中缺手术医师或麻醉医师签名；⑩已输血的缺输血五项检查报告单或临床用血追踪评价表无主管医生和上级医生签名；⑪缺住院病人知情同意书或“红包协议书”；⑫ 专病病历中缺康复评定及计划或有评定无医师签名。
三、运行病历检查情况
内一科、内二科、肛肠科、儿科：病历全部及时完成。
内三科：个别病程记录中无书写的具体时间，病历电子签名不及时。
内四科：病历全部按时完成，个别病历电子签名不及时。
外科：个别病历病程记录未按时完成；个别病历电子签名不及时。
妇科：个别病历病程记录未按时完成；个别病历诊疗计划不完善。
骨科、 康复科：病历全部及时完成，病历电子签名不及时。
康复中心：个别病历病程记录未按时完成，病历病程记录中理、法、方、药不一致。
四、重点专科工作情况
1、本月康复理疗15932人次。
2、专科专病出院病历138份，其中腰痛病46份；中风病50份；痹病18份；面瘫24份。
3、11份专病病历中缺康复评定及计划，1份无医师手签名。
五、医疗安全情况
本月各科未发生医疗纠纷和事故。
六、整改措施
1、认真填写病案首页信息，完善病案首页的内容并使医院统计信息准确无误。
2、按时、规范书写中医电子病历，突出中医特色，尤其是对中医疾病的诊断、鉴别诊断、治疗及中医适宜技术在临床实践中的运用。
3、认真落实各项医疗核心制度，规范落实三级医师查房制度、疑难病例讨论制度及会诊制度等。
4、手术科室医生要严格执行各项手术制度及操作规程，并认真书写围手术期的各项记录并及时签名，防范医疗纠纷。
5、加强医患沟通，认真落实各项告知签字制度，预防医疗纠纷发生。
6、加强对专病病种和输血病历的管理，落实相关制度，规范书写专病病历和输血病历。
武威市中医院医务科 质控科
2016．11．22